SG plus根据附加的成分不同可以分为：（1）附加异物，如附加磁珠环、附加绑带以及附加肝圆韧带等［2-4］；（2）附加肠吻合，如空肠和胃在胃窦部吻合形成胃袖状切除术联合双通道术（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG-TB）（图1c）；在十二指肠处行回肠吻合形成胃袖状切除术联合十二指肠-空肠旁路术（sleeve gastrectomy with duodenal-jejunal bypass，SG-DJB）（图1d）；在Treitz韧带以下离断近端和远端空肠吻合形成联合近端空肠旁路术（sleeve gastrectomy with proximal jejunum bypass，SG-PJB）或者胃袖状切除术联合空肠-空肠旁路术（sleeve gastrectomy plus jejunojejunal bypass，SG-JJB）（图1e）；（3）在类似SG的基础上保留胃底并对其进行胃底折叠手术，从而达到抗反流的作用。SG plus不是一种术式，而是一类手术，因此其临床治疗出发点以及具体结果并不相同，甚至无可比性，不同术式有自身难点和特点，如何选择术式以及解决其难点成为临床的需求，本文将就此方面问题进行阐述。
1 SG plus的减重降糖效果
1.1 SG-DJB 目前有两种不同的SG-DJB：（1）Roux-en-Y型，由日本的Kasama等［5］报道；（2）Loop袢式吻合型，由我国黄致锟、梁辉等首先报道［6-7］。在SG的基础上，距Treitz韧带以下200 cm处行十二指肠-空肠袢式吻合。然而，这些手术需要精细的手术技巧［8］。根据最近的数据显示，Loop SG-DJB在1年和3年的随访中，多余体重减少百分比（percentage of excess weight loss,%EWL）分别为95.77%和83.84%，总体重减少百分比（percentage of total weight loss,%TWL）分别为34.64%和30.32%，另外，在糖化血红蛋白（HbA1c）水平<6.5%的病人中，1年随访时糖尿病缓解率最高可达>90%，即使在3年随访时，缓解率也>90%［9］，表明SG-DJB后糖尿病缓解是可持续的，而且缓解率比较理想。
一项Meta分析结果显示，SG-DJB组的体重减轻幅度大于RYGB组；两组的高血压缓解率、2型糖尿病（T2DM）缓解率以及HbA1c下降水平相当 ，两组主要并发症的发生率也具有可比性［10］。理论上，与RYGB相比，SG-DJB有许多优点：（1）SG-DJB是一种可行且安全的手术方法；（2） SG-DJB没有旷置的胃；（3）由于没有旷置的胃囊，术后容易施行胃镜检查；（4）SG-DJB同时具有抑制摄入和吸收不良的效果；（5）因保留幽门，可以避免倾倒综合征。
类似于SG-DJB的手术是单吻合口十二指肠-回肠旁路术（single-anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI-S）。由Sánchez-Pernaute等［11］于2007年首次描述，作为标准BPD-DS的改良术式，延长共同通道至300 cm，以降低营养并发症发生率，并且十二指肠和回肠吻合采取袢式吻合，以降低手术难度。在一项系统综述中显示，SADI-S术后24个月，%TWL、%EWL和多余体重指数（BMI）减少百分比分别为25.8%～46.3%、44.3%～86.0%和19.5%～80.8%［12］。另有一项研究结果显示，接受RYGB治疗的病人的长期并发症、再干预、减肥失败和修正率明显高于接受SADI-S治疗的病人［13］。与RYGB对照研究结果表明，SADI-S对高血压、血脂和胰岛素抵抗的改善效果明显更佳［14］。虽然SADI-S起源于BPD-DS的改良，共同通道为300 cm，术后仍可能会出现营养并发症。SG-DJB与SADI-S体现了东西方国家在手术设计上有所不同［15］，亚洲病人主要用于T2DM的治疗，考虑到人体小肠长度在500～600 cm范围内，两种策略共同通道应相差不大，临床结果的差异是否有统计学意义仍需要进一步研究。
1.3 其他SG plus术式 在SG的基础上可以行袖状胃-空肠吻合，成为SG-TB，在袖状胃的近端加绑带称为band-SG，有研究比较band-SG与RYGB病人术后减重减重降糖效果（两组的基线特征相似），术后6个月和12个月时RYGB组BMI分别为35.9 和31.8 ，而band-SG组分别为36.6 和31.6 ，两组之间的差异无统计学意义。两组糖尿病、高血压、高脂血症和睡眠呼吸暂停综合征的改善或缓解情况相似。两组均无死亡病例。band-SG组中有2例病人因胃穿孔或肺栓塞需要再次入院。除band-SG组术后1年时反流或胸骨后烧灼感的发生率较高外，两组术后并发症发生率差异无统计学意义［18］。
1.1 SG-DJB 目前有两种不同的SG-DJB：（1）Roux-en-Y型，由日本的Kasama等［5］报道；（2）Loop袢式吻合型，由我国黄致锟、梁辉等首先报道［6-7］。在SG的基础上，距Treitz韧带以下200 cm处行十二指肠-空肠袢式吻合。然而，这些手术需要精细的手术技巧［8］。根据最近的数据显示，Loop SG-DJB在1年和3年的随访中，多余体重减少百分比（percentage of excess weight loss,%EWL）分别为95.77%和83.84%，总体重减少百分比（percentage of total weight loss,%TWL）分别为34.64%和30.32%，另外，在糖化血红蛋白（HbA1c）水平<6.5%的病人中，1年随访时糖尿病缓解率最高可达>90%，即使在3年随访时，缓解率也>90%［9］，表明SG-DJB后糖尿病缓解是可持续的，而且缓解率比较理想。
一项Meta分析结果显示，SG-DJB组的体重减轻幅度大于RYGB组；两组的高血压缓解率、2型糖尿病（T2DM）缓解率以及HbA1c下降水平相当 ，两组主要并发症的发生率也具有可比性［10］。理论上，与RYGB相比，SG-DJB有许多优点：（1）SG-DJB是一种可行且安全的手术方法；（2） SG-DJB没有旷置的胃；（3）由于没有旷置的胃囊，术后容易施行胃镜检查；（4）SG-DJB同时具有抑制摄入和吸收不良的效果；（5）因保留幽门，可以避免倾倒综合征。
类似于SG-DJB的手术是单吻合口十二指肠-回肠旁路术（single-anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI-S）。由Sánchez-Pernaute等［11］于2007年首次描述，作为标准BPD-DS的改良术式，延长共同通道至300 cm，以降低营养并发症发生率，并且十二指肠和回肠吻合采取袢式吻合，以降低手术难度。在一项系统综述中显示，SADI-S术后24个月，%TWL、%EWL和多余体重指数（BMI）减少百分比分别为25.8%～46.3%、44.3%～86.0%和19.5%～80.8%［12］。另有一项研究结果显示，接受RYGB治疗的病人的长期并发症、再干预、减肥失败和修正率明显高于接受SADI-S治疗的病人［13］。与RYGB对照研究结果表明，SADI-S对高血压、血脂和胰岛素抵抗的改善效果明显更佳［14］。虽然SADI-S起源于BPD-DS的改良，共同通道为300 cm，术后仍可能会出现营养并发症。SG-DJB与SADI-S体现了东西方国家在手术设计上有所不同［15］，亚洲病人主要用于T2DM的治疗，考虑到人体小肠长度在500～600 cm范围内，两种策略共同通道应相差不大，临床结果的差异是否有统计学意义仍需要进一步研究。
1.3 其他SG plus术式 在SG的基础上可以行袖状胃-空肠吻合，成为SG-TB，在袖状胃的近端加绑带称为band-SG，有研究比较band-SG与RYGB病人术后减重减重降糖效果（两组的基线特征相似），术后6个月和12个月时RYGB组BMI分别为35.9 和31.8 ，而band-SG组分别为36.6 和31.6 ，两组之间的差异无统计学意义。两组糖尿病、高血压、高脂血症和睡眠呼吸暂停综合征的改善或缓解情况相似。两组均无死亡病例。band-SG组中有2例病人因胃穿孔或肺栓塞需要再次入院。除band-SG组术后1年时反流或胸骨后烧灼感的发生率较高外，两组术后并发症发生率差异无统计学意义［18］。
2 术式选择需要考虑的因素
外科医生在考虑术式时首先是考虑到手术的简单可行以及效果，其次是并发症和长期的干预措施。手术的难易程度由低到高排序为SG→SG-PJB→SG- TB→OAGB→RYGB→SG- DJB→SADIS→BPD-DS［19］，且难易程度往往与手术并发症相关，也对手术技能提出更高要求，因此需要考虑手术者的可施行性和必需性。从减重降糖效果来看由低到高的顺序基本上和手术的难易程度相反，手术难度大，手术复杂，有十二指肠转流的手术，在同等胆胰支的情况下，减重降糖效果更好。因此在考虑SG plus的术式时，需要权衡手术的安全性和效果。
SG plus术式中，因SG-PJB没有十二指肠转流，对代谢指标的缓解作用相对较弱，其次SG-TB属于部分十二指肠转流，代谢缓解作用可能相对好。而SG-DJB以及SADI-S术式进行完全十二指肠转流，另外，袢式吻合有相对较长的胆胰支，因此袢式吻合的十二指肠转流减重降糖的效果更好［20］。SG plus术式没有旷置的胃囊，因此对于有胃癌家族史或者有癌前期病变的病人可以考虑优选。
在考虑以减重为主要治疗目的时，SG-PJB以及SG-TB可能是风险效益比相对均衡的选择。而以治疗糖尿病为主要目的，特别是非胰岛素抵抗型的T2DM，BMI不是很大的病人如果不适合选择OAGB或者RYGB，则可以考虑SG-DJB或者SADI-S，主要是针对旷置胃有风险，或者有吸烟史以及可能需要口服非甾体抗炎药等一类病人。
在所有SG plus的术式中均有SG相关并发症，特别是反流性食管炎的发生率可能较高［21］，因此需要考虑到术前合并反流性食管炎或者有Barrent食管等疾病的病人可能是SG plus的相对禁忌证。对于SG术后需要进行修正手术的情况主要分为反流性食管炎和体重反弹（复胖）两大类，对于严重的难以缓解的反流性食管炎可以考虑修正为RYGB，而对于SG术后体重复胖的病人选择修正术式，SG plus提供了比较多的选择。对于SG术后需要修正的病人除要考虑以上因素以外，还需要考虑病人是否有SG术后贫血、营养不良以及病人的依从性等情况。
外科医生在考虑术式时首先是考虑到手术的简单可行以及效果，其次是并发症和长期的干预措施。手术的难易程度由低到高排序为SG→SG-PJB→SG- TB→OAGB→RYGB→SG- DJB→SADIS→BPD-DS［19］，且难易程度往往与手术并发症相关，也对手术技能提出更高要求，因此需要考虑手术者的可施行性和必需性。从减重降糖效果来看由低到高的顺序基本上和手术的难易程度相反，手术难度大，手术复杂，有十二指肠转流的手术，在同等胆胰支的情况下，减重降糖效果更好。因此在考虑SG plus的术式时，需要权衡手术的安全性和效果。
SG plus术式中，因SG-PJB没有十二指肠转流，对代谢指标的缓解作用相对较弱，其次SG-TB属于部分十二指肠转流，代谢缓解作用可能相对好。而SG-DJB以及SADI-S术式进行完全十二指肠转流，另外，袢式吻合有相对较长的胆胰支，因此袢式吻合的十二指肠转流减重降糖的效果更好［20］。SG plus术式没有旷置的胃囊，因此对于有胃癌家族史或者有癌前期病变的病人可以考虑优选。
在考虑以减重为主要治疗目的时，SG-PJB以及SG-TB可能是风险效益比相对均衡的选择。而以治疗糖尿病为主要目的，特别是非胰岛素抵抗型的T2DM，BMI不是很大的病人如果不适合选择OAGB或者RYGB，则可以考虑SG-DJB或者SADI-S，主要是针对旷置胃有风险，或者有吸烟史以及可能需要口服非甾体抗炎药等一类病人。
在所有SG plus的术式中均有SG相关并发症，特别是反流性食管炎的发生率可能较高［21］，因此需要考虑到术前合并反流性食管炎或者有Barrent食管等疾病的病人可能是SG plus的相对禁忌证。对于SG术后需要进行修正手术的情况主要分为反流性食管炎和体重反弹（复胖）两大类，对于严重的难以缓解的反流性食管炎可以考虑修正为RYGB，而对于SG术后体重复胖的病人选择修正术式，SG plus提供了比较多的选择。对于SG术后需要修正的病人除要考虑以上因素以外，还需要考虑病人是否有SG术后贫血、营养不良以及病人的依从性等情况。
3 SG plus术式并发症处理策略
SG plus术式中，最常见的并发症依然是出血、吻合口漏和梗阻。SG-DJB或SADI-S减重降糖效果相对最好，但手术复杂，笔者团队的研究结果显示其手术后出血和吻合口漏的发生率高于其他术式［19］，可能与学习曲线有一定关系，而发生出血和漏的病人主要是年龄大合并T2DM的男性病人，因此需要进行相应技术训练，并且严格选择病人，做好充分的准备。SG-PJB的吻合口漏发生率较低，类似于SG，主要发生在SG的切缘，出血主要出现在肠肠吻合口，表现为消化道内出血症状，可通过保守治疗治愈［19］。
SG-DJB没有系膜裂孔，Petersen间隙一般不主张关闭，内疝以及肠梗阻的发生率极低，SG-PJB需要关闭系膜裂孔，根据笔者经验，尚未见发生内疝梗阻的病例。对于十二指肠转流术式而言，一旦发生漏等并发症，常伴有胆胰液对吻合口的腐蚀，自行愈合的难度较大，病人症状较重，一般需修正为RYGB，对于SG-DJB术后严重反流性食管炎的病人也常修正为RYGB。
十二指肠转流手术中断了十二指肠的连续性，术后胆囊结石的发生率也相应增高，因此是否在手术的同时切除胆囊，目前尚存争议［22］。而相对而言，SG-PJB或SG-TB术后可以行十二指肠检查，且恢复性手术也相对更容易。
由于SG plus均减少肠道的吸收，营养并发症是必须关注的问题，SG-DJB与SADI-S一般要求需保留远端的共同通道300 cm以上［23］，由于旷置了十二指肠以及胃酸减少等引起维生素和铁的吸收减少会导致贫血甚至低蛋白的出现。SG-PJB保留十二指肠通道，虽然旷置了近端200～300 cm的空肠，但是营养并发症的发生率明显降低［24］，从笔者团队的经验看，远端保留200 cm以上的共同通道即可满足营养需求。但是具体到不同的病人个体，则需要综合病人饮食习惯、家族病史、用药需求以及术后的依从性等来考虑旷置或保留营养肠管的长度。
综上所述，SG plus是以SG为基础附加手术，从目前研究结果来看这一类的术式能够增强减重以及降糖效果，并发症的增加多数与手术技术有关，营养并发症发生率和RYGB类似。虽然SG plus是很有前景的一类手术，但仍然有一些未解决的问题，如需要学习曲线［25］，类似于SG的反流性食管炎的问题，SG-DJB可能出现的长期营养问题，SG-TB存在一定的分流比例的确定性以及长期随访肠道代偿作用等问题。此外，虽然已经有证据表明SG-PJB旷置的空肠不会产生类似于早期空肠-回肠旁路的问题［26］，但是仍然需要长时间的随访。未来仍然需要高质量的临床研究来证明SG plus这一类手术的有效性及可行性。
SG plus术式中，最常见的并发症依然是出血、吻合口漏和梗阻。SG-DJB或SADI-S减重降糖效果相对最好，但手术复杂，笔者团队的研究结果显示其手术后出血和吻合口漏的发生率高于其他术式［19］，可能与学习曲线有一定关系，而发生出血和漏的病人主要是年龄大合并T2DM的男性病人，因此需要进行相应技术训练，并且严格选择病人，做好充分的准备。SG-PJB的吻合口漏发生率较低，类似于SG，主要发生在SG的切缘，出血主要出现在肠肠吻合口，表现为消化道内出血症状，可通过保守治疗治愈［19］。
SG-DJB没有系膜裂孔，Petersen间隙一般不主张关闭，内疝以及肠梗阻的发生率极低，SG-PJB需要关闭系膜裂孔，根据笔者经验，尚未见发生内疝梗阻的病例。对于十二指肠转流术式而言，一旦发生漏等并发症，常伴有胆胰液对吻合口的腐蚀，自行愈合的难度较大，病人症状较重，一般需修正为RYGB，对于SG-DJB术后严重反流性食管炎的病人也常修正为RYGB。
十二指肠转流手术中断了十二指肠的连续性，术后胆囊结石的发生率也相应增高，因此是否在手术的同时切除胆囊，目前尚存争议［22］。而相对而言，SG-PJB或SG-TB术后可以行十二指肠检查，且恢复性手术也相对更容易。
由于SG plus均减少肠道的吸收，营养并发症是必须关注的问题，SG-DJB与SADI-S一般要求需保留远端的共同通道300 cm以上［23］，由于旷置了十二指肠以及胃酸减少等引起维生素和铁的吸收减少会导致贫血甚至低蛋白的出现。SG-PJB保留十二指肠通道，虽然旷置了近端200～300 cm的空肠，但是营养并发症的发生率明显降低［24］，从笔者团队的经验看，远端保留200 cm以上的共同通道即可满足营养需求。但是具体到不同的病人个体，则需要综合病人饮食习惯、家族病史、用药需求以及术后的依从性等来考虑旷置或保留营养肠管的长度。
综上所述，SG plus是以SG为基础附加手术，从目前研究结果来看这一类的术式能够增强减重以及降糖效果，并发症的增加多数与手术技术有关，营养并发症发生率和RYGB类似。虽然SG plus是很有前景的一类手术，但仍然有一些未解决的问题，如需要学习曲线［25］，类似于SG的反流性食管炎的问题，SG-DJB可能出现的长期营养问题，SG-TB存在一定的分流比例的确定性以及长期随访肠道代偿作用等问题。此外，虽然已经有证据表明SG-PJB旷置的空肠不会产生类似于早期空肠-回肠旁路的问题［26］，但是仍然需要长时间的随访。未来仍然需要高质量的临床研究来证明SG plus这一类手术的有效性及可行性。
参考文献
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（2023-04-21收稿）
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